Acidosis Tubular Renal por proteína defectuosa

Dentro de las más de 8 mil enfermedades raras o huérfanas conocidas, la acidosis tubular renal (ATR) es una de las menos frecuentes. En las sociedades con matrimonios consanguíneos la prevalencia es de una persona en 100,000 habitantes, pero en los países de occidente es menor a una en millón de personas.

La doctora Laura Escobar, investigadora de la UNAM, al descubrir una proteína que participaba en la eliminación de la carga ácida del riñón, se preguntó: ¿qué pasaría si esta vía no funciona?

Sabría luego que si esa proteína está defectuosa, causa ATR. Al revisar la literatura científica se encontró que no había ningún caso documentado en México.

Esto la llevó a buscar la colaboración con algunos nefropediatras de hospitales públicos para realizar el análisis genético de niños con ATR.

La doctora Escobar fue becada por la Fundación Carolina para realizar una estancia académica en un laboratorio de tubolopatías, en Oviedo, España.

El análisis de los expedientes y de las muestras de los niños mexicanos con diagnóstico de ATR que había llevado a ese laboratorio español, indicaba que no la padecían.
“En México están haciendo falsos diagnósticos de ATR”, le advirtieron sus colaboradores españoles.

“Fue un shock muy fuerte”. ¿Por qué tantos diagnósticos erróneos? En España con una población de 47 millones de habitantes solo tenían documentados cinco niños con ATR y dos eran hermanos (2012).

México tiene más de 120 millones de habitantes, y no había ningún caso documentado en la literatura científica, “pero sí cientos de niños diagnosticados con ATR”.

“Me llevó tiempo entender que el problema se reducía a que varios nefropediatras en México tenían un concepto erróneo de ATR”.

Acidosis metabólica

La Acidosis Tubular Renal es un síndrome. Hay cuatro tipos. En México, Escobar, en colaboración con la doctora Norma Guerra, del Servicio de Nefrología del Hospital La Raza y la doctora Dolores Camargo, de otro nosocomio del IMSS de Monterrey, han logrado documentar cerca de 25 casos de ATR distal o tipo 1, y solo uno de ATR proximal.

Se llama distal porque en esta tubolopatía la proteína defectuosa está al final del sistema tubular de la unidad funcional del riñón (nefrona) y en la ATR proximal, al inicio.

En un riñón sano, explica Escobar, la enzima ATPasa vacuolar excreta hidrogeniones en la orina y así elimina la carga ácida de nuestra dieta, además de regular el pH en la sangre. Sin embargo, cuando los genes de dos proteínas que forman el complejo de la ATPasa vacuolar tienen mutaciones, se produce una enzima defectuosa y acidosis metabólica por la disminución del bicarbonato en la sangre.

Los niños o bebés con ATR no pueden eliminar la “carga ácida” en la orina. Los signos inician en los primeros meses de vida: debilidad muscular, somnolencia, falta de apetito, vómito, y no pueden desarrollar una talla o peso normal.

Quienes tienen ATR proximal pierden continuamente bicarbonato en la orina porque no lo puede retener el riñón; el bicarbonato ayuda a mantener el pH sanguíneo cerca de 7.4. Los niños no crecen, padecen raquitisimo, es decir, deformación de los huesos. Para compensar la disminución de su pH en la sangre tienen que consumir todo el día y de por vida bicarbonato de sodio.

Los niños con ATR distal no pueden retener el agua que beben. Orinan con frecuencia, pierden potasio y tienen mucha sed. Se les administra bicarbonato o citrato de potasio, y las dosis se van ajustando de acuerdo a su peso.

En la ATR distal en la adolescencia o en la infancia desarrollan sordera porque la acidosis metabólica destruye las células nerviosas del oído. Un ultrasonido muestra esos órganos “repletos de cristales de calcio”.

Si se les medica a tiempo se puede inhibir esos depósitos y prevenir un daño irreversible al riñón, que llevaría a insuficiencia renal crónica y a un trasplante. También se les puede poner un aparato para que no pierdan del todo la audición.

Fundación crucial

En el año 2010, Escobar creó la Fundación para la Acidosis Tubular Renal Infantil Mexicana (FUNATIM), crucial en la educación y la orientación sobre estas enfermedades raras, así como en alertar a la población de los errores de diagnóstico de ATR en el país.

En la FUNATIM, con sede en la Facultad de Medicina de la UNAM, se realizan estudios genéticos de ATR y de otras tubulopatías como son el síndrome de Bartter y la diabetes insípida nefrogénica en niños y adultos.

En colaboración con la doctora Norma Guerra, del Hospital General IMSS la Raza, se evalúa el estado de salud de los pacientes pediátricos.

En la FUNATIM se imparten cursos sobre ATR, pediatría, nefrología y nutrición a la comunidad médica y al público en general.

Además realiza y difunde material didáctico (caricaturas y videos) en redes sociales para orientar a las familias sobre si es o no ATR lo que padecen sus hijos.

La FUNATIM (http://www.acidosistubular.unam.mx) orienta también a las familias cuyos hijos tienen falla de medro o problemas de crecimiento, porque es común que los diagnostiquen con ATR.

Los niños deben alcanzar al menos la talla blanco familiar misma que se puede calcular con una formula simple, subraya Escobar.

La falla de medro la padecen niños cuyo peso o talla está por debajo de su curva de crecimiento. La causa más frecuente es una alimentación inadecuada.

Un campo emergente

Escobar ha realizado estudios genéticos sobre ATR. “Tenemos documentadas cerca de 25 familias”. En mexicanos se han detectado mutaciones en dos proteínas de la ATPasa vacuolar y solo una familia con mutaciones en el intercambiador cloruro/bicarbonato, que son causa de ATR distal o tipo 1. Se secuenció el exoma de un caso con ATR proximal pero el gen que se identificó con mutaciones (intercambiador de sulfatos/oxalatos) no produjo una proteína defectuosa.

Los estudios genéticos, considera Escobar, son fundamentales para los pacientes y sus familias. Además de la historia clínica, tienen el respaldo genético y se les puede hacer un mejor seguimiento médico cuando ingresan al servicio de nefrología de adultos.

Descifrar qué genes tienen mutaciones, eventualmente podría llevar al desarrollo de estrategias genómicas para tratar la ATR y otras enfermedades raras. El conocimiento de estas enfermedades monogénicas o mendelianas del riñón “nos ha permitido comprender y hasta tratar algunas enfermedades crónicas, como es la hipertensión esencial (de origen desconocido), responsable del 80% de los casos clínicos”.